O Z N Á M E N I E  Z A M E S T N A N C A
podľa § 16a ods. 5 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)
o neuplatňovaní si dopočtu preddavku na poistné do sumy minimálneho preddavku (ďalej len „oznámenie“)

Oznámenie podáva zamestnanec zamestnávateľovi, ak sa zamestnanec rozhodol postupovať podľa § 16a ods. 5 zákona. Zamestnanec oznámenie podáva do 8 dní odo dňa vzniku pracovného pomeru, štátnozamestnaneckého pomeru alebo obdobného pracovného vzťahu alebo do 8 dní odo dňa vzniku, zmeny a zániku skutočností, na základe ktorých sa zamestnanec rozhodol neuplatňovať si dopočet do sumy minimálneho preddavku na poistné. 

ÚDAJE O ZAMESTNANCOVI	

Priezvisko 
	Meno
	Rodné číslo (cudzí štátny príslušník uvedie dátum narodenia)	
Titul (pred menom)	Titul (za menom)		
Adresa trvalého pobytu	
Ulica	Číslo	PSČ	
Obec	Štát	
Zamestnávateľ Katolícka univerzita v Ružomberku, Filozofická fakulta, Hrabovská cesta 1B, 03401  Ružomberok

UPLATŇUJEM SI NÁROK NA POSTUP podľa § 16a ods. 5 zákona (neuplatňovanie dopočtu do sumy minimálneho preddavku)

Nárok si uplatňujem odo dňa (dátum): 

Vyhlasujem, že spĺňam aspoň jednu zo zákonom stanovených podmienok pre uplatnenie postupu.

Osoby, ktoré majú zákonný nárok na uplatnenie tohto postupu sú:
a/ zamestnanec v pracovnom pomere, štátnozamestnaneckom pomere alebo obdobnom pracovnom vzťahu u viacerých zamestnávateľov,
b/ samostatne zárobkovo činná osoba,
c/ osoba, za ktorú platí poistné na verejné zdravotné poistenie štát,
d/ osoba so zdravotným postihnutím,
e/ osoba vyhlásená za nezvestnú.
Potvrdzujem správnosť a úplnosť údajov uvedených v tomto oznámení. Som si vedomý, že v prípade uvedenia nepravdivých údajov a/alebo neoznámenia zmeny skutočností uvedených v tomto oznámení, môže byť výsledkom môjho ročného zúčtovania poistného na verejné zdravotné poistenie nedoplatok. 

Ak dôjde v priebehu kalendárneho roka k zmene oznámených skutočností, oznámim zmenu zamestnávateľovi písomne (napr. v tomto oznámení) a to v lehote do 8 dní od kedy zmena nastala.

Dňa ....................................................................	................................................................
	Podpis zamestnanca
Potvrdenie zamestnávateľa:

Prevzaté dňa ......................................................	................................................................
	Za zamestnávateľa

zmeny v údajoch uvedených v OZNÁMENÍ	

Druh zmeny	Zmena nastala dňa	Dátum oznámenia	Podpis zamestnanca